ЗМІСТ
Іноді непомітні та незначні симптоми можуть свідчити про серйозні проблеми зі здоров’ям. Їх не слід недооцінювати. Варто їх знати і вчасно звертатися до лікаря. Тим більше, що це може стосуватися людей будь-якого віку.
Дисфагія (латинське phagia – їсти, dys – з труднощами) – це порушення ковтання, яке ускладнює прийом їжі і в крайніх випадках робить його неможливим. Цей симптом, всупереч враженню, у багатьох пацієнтів зустрічається досить часто і може, серед іншого, призводити до зневоднення та недоїдання. Тому важливо негайно втрутитися, зокрема шляхом харчової терапії.
Акт ковтання складається з довільно ініційованої оральної фази та незалежних від волі людини фарингеальної і стравохідної фаз. Перший етап полягає в подрібненні їжі, жуванні та змішуванні її зі слиною, щоб вона легко проходила через стравохід. Їжа рухається язиком у глотку, потім м’яке піднебіння скорочується, а гортань закривається (це запобігає зворотному потоку їжі через ніс і можливому потраплянню їжі в дихальні шляхи). Їжа потрапляє в стравохід і завдяки перистальтичним хвилям у шлунок. Зворотний потік їжі зі шлунка в стравохід запобігає ефективна робота сфінктерів стравоходу (нижнього та верхнього).
Існують два типи дисфагії:
- Орофарингеальна дисфагія (також відома як верхня, преезофагеальна дисфагія) — труднощі виникають до того, як шматочок їжі потрапляє у стравохід, через кілька секунд після їжі. Причиною у 80% випадків є неврологічні проблеми, рідше — неопластичні зміни в області голови та шиї.
- Езофагеальна (нижня) дисфагія — труднощі виникають, коли шматочок їжі проходить стравохід. У 85% випадків вона спричинена захворюваннями травної системи. У межах цього типу також виділяють:
- Механічна дисфагія — спричинена занадто вузьким просвітом стравоходу та неправильним співвідношенням розміру шматочка їжі до ширини стравоходу. Якщо поперечний переріз стравоходу менший за 25 мм, може виникати дисфагія, а дисфагія є постійним симптомом, якщо просвіт стравоходу не перевищує 15 мм.
- Функціональна дисфагія — причина її виникнення полягає в порушенні перистальтики (моторики), тобто в аномальному русі шматочка їжі стравоходом у шлунок.
Симптоми дисфагії та відмінності між одинофагією і комком у горлі
Пацієнти описують симптоми дисфагії як затримку, зупинку або прилипання шматочка їжі до стінки стравоходу. Вони мають враження, що на шляху їжі до шлунка виникла перешкода. Крім того, можуть виникати проблеми з початком акту ковтання (це стосується орофарингеальної дисфагії).
Дисфагія може супроводжуватися кашлем під час ковтання або нічним кашлем, відрижкою їжі через ніс, хрипотою (тривала хрипота без одночасної застуди), відрижкою неперетравленої їжі, гучним ковтанням або неприємним запахом з рота. Водночас варто зазначити, що пацієнти не відчувають болю під час ковтання. Біль при ковтанні називається одинофагією. Дисфагія та одинофагія можуть виникати одночасно або незалежно одна від одної.
Пацієнти не мають інших труднощів, окрім ковтання. Під терміном "комок у горлі", раніше також відомим як істеричний глобус (Globus hystericus), зазвичай розуміють відчуття звуження в горлі, поколювання або відчуття стороннього тіла в горлі. Однак цей симптом не порушує акт ковтання і зазвичай не пов’язаний з іншими симптомами захворювань. Діагноз фаринкса ставиться лише після виключення органічних патологій у фаринксі та стравоході.
Діагностика дисфагії
При діагностиці важливо ретельно збирати анамнез і визначити, з якою їжею пов’язана дисфагія, як довго вона триває і чи виникла раптово. Якщо так, це може свідчити про утворення кільця в стравоході, наприклад, кільця Шацкі – волокнистого кільця поблизу з’єднання стравоходу зі шлунком. Якщо цей симптом посилюється, труднощі з ковтанням твердої їжі зростають, це може вказувати на злоякісну пухлину або стеноз у ході рефлюксної хвороби, а також на наявність змін у стравоході, що звужують його просвіт: доброякісні, злоякісні, запальні, виразкові зміни після опромінення, дивертикули та внутрішньостравохідні кільця і мембрани.
Добре зібраний анамнез дозволяє правильно встановити медичний діагноз дисфагії у до 80 % випадків. Дисфагія, пов’язана з ковтанням лише твердої їжі, ймовірно, вказує на механічну обструкцію. З іншого боку, дисфагія, пов’язана з ковтанням твердої та рідкої їжі, може свідчити про порушення м’язів і нервів.
Крім того, при діагностиці слід звертати увагу на наявність додаткових симптомів, таких як печіння в стравоході, кашель, відрижка їжею залежно від положення тіла або рецидивуюча пневмонія.
Один із скринінгових тестів, за допомогою яких можна виявити пацієнтів із дисфагією, – це тест ковтання води (BSE-Bed Side). Оцінка ковтання або тест із пробною речовиною (наприклад, Gugging Schlucken Bildschirm Guss (GUSS) або тест ковтання з різною в’язкістю та об’ємом (V-VST)) у різних об’ємах. Наступним етапом є тест оцінки ризику аспірації, оцінка за шкалою PAS – ступінь проникнення контрасту в дихальні шляхи або за шкалою FEDSS – ризик повторної інтубації.
Причини дисфагії
Причини дисфагії дуже складні і можуть впливати на багато аспектів функціонування людського організму. Серед них:
- захворювання поперечносмугастих м’язів стравоходу,
- неврологічні захворювання (наприклад, інсульт, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, полінейрит) – цей тип дисфагії називають неврологічною дисфагією,
- різні патології в роті та горлі, шиї та потилиці,
- аномалії функції верхнього сфінктера стравоходу,
- збільшені лімфатичні вузли,
- захворювання щитоподібної залози,
- зміни в остеоартикулярній системі шиї,
- склеродермія та пов’язані з нею зміни шкіри,
- невромускулярні захворювання (міастенія, ботулізм),
- (М’язова дистрофія, дерматоміозит, у ході саркоїдозу, амілоїдозу, при метаболічних або стероїдних міопатіях),
- важко піддаються лікуванню інфекції у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом та поява саркоми Капоші або лімфом у ході цього захворювання,
- навмисно або випадково проковтнуті сторонні тіла
- порушення моторики стравоходу,
- Пошкодження структури стравоходу внаслідок інтубації, хвороби, опіків, операції або ад’ювантного лікування (променева терапія),
- Ліки: холінолітики (бутилбромід гіосцину), опіоїди, трициклічні антидепресанти, міорелаксанти, анксиолітики.
Крім того, раптова втрата ваги, вік понад 50 років, зловживання алкоголем і куріння підвищують ризик дисфагії.
Ускладнення при дисфагії
Найсерйознішими ускладненнями дисфагії є аспірація або задуха та аспіраційна пневмонія. Інші ускладнення можуть включати частіше інтубацію та трахеотомію пацієнта (особливо в відділеннях інтенсивної терапії). Крім того, дисфагія підвищує ризик смерті пацієнта. Інші поширені ускладнення дисфагії та пов’язане з нею зниження харчування — це недоїдання та дегідратація, що призводить до подовження перебування в лікарні, збільшення вартості лікування, гіршого прогнозу та частіших виписок у заклади догляду та лікування.
Лікування дисфагії
Лікування дисфагії спрямоване на запобігання аспірації (задусі, випадковому вдиханню під час пиття або їжі) та її ускладненням (включно з гострою обструкцією дихальних шляхів). Лікування полягає в адаптації, компенсації або реабілітації і залежить від тяжкості порушень ковтання. Достатньо легкої зміни харчування. У важчих випадках може знадобитися зволоження слизової носа або використання штучної слини.
При нейрогенній дисфагії, на відміну від інших форм, може виникати надмірне слиновиділення, що може призвести до задухи, яку в крайніх випадках можна запобігти лише хірургічним втручанням. Іншим методом лікування таких симптомів є нейростимуляція, наприклад, за методом PES проводять 10-хвилинну стимуляцію протягом 3 днів.
Під наглядом фізіотерапевта ви можете впливати на стимуляцію ковтального рефлексу навіть під час їжі, змінюючи положення тіла та розташування голови відносно тіла.
Корисно також кинути курити та пити каву, оскільки вони негативно впливають на процес ковтання, зокрема, спричиняючи надмірне розслаблення нижнього сфінктера стравоходу.
Медикаментозне лікування дисфагії проводиться лише за наявності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби або порушень тонусу сфінктера стравоходу в рамках інших захворювань.
У разі дисфагії, спричиненої морфологічними змінами, застосовують ендоскопічні методи для розширення просвіту або протезування стравоходу, а при неопластичних ураженнях — брахітерапію.
Дієтотерапія при дисфагії
Зміна харчування у пацієнтів із дисфагією залежить від типу непереносимої їжі. Якщо ми маємо справу з появою дисфагії внаслідок споживання рідкої їжі, харчування має бути концентрованим. Добре працюють у цьому випадку препарати, що є на ринку, які змінюють консистенцію рідин і утворюють своєрідне желе. Також концентрування, наприклад, соків крохмалем або просте приготування желе добре працює в таких випадках. Пацієнти, у яких дисфагія виникає внаслідок споживання твердої їжі, повинні вживати змішані, подрібнені продукти з пюреподібною консистенцією. У крайніх випадках, наприклад, при проблемах із ковтанням, незалежно від консистенції їжі необхідне харчування, наприклад, через зонд у стравохід. Це необхідно для запобігання недоїданню та дегідратації та їх наслідкам, наприклад, тривалій реабілітації.
Подані страви повинні стимулювати рецептори ротової порожнини та підтримувати ковтальні рефлекси. Їжа, що подається пацієнту, має бути правильно приправлена та ароматна, щоб додатково стимулювати перистальтичні рефлекси через запах. Увага, у пацієнтів із дисфагією внаслідок змін у стравоході їжа має бути ароматною, але водночас не дратувати стінки стравоходу. Також при проблемах із ковтанням після променевої терапії такий підхід необхідний, оскільки надто гострі страви можуть дратувати пацієнта і викликати блювання, що додатково підвищує ризик недоїдання. У будь-якому випадку температура страв має бути помірною.
Також перистальтичні рухи, викликані сосанням льодяних кубиків, заморожених фруктів або жувальної гумки, можуть бути корисними.
Нутрідрінки та інші високосмолярні продукти дозволяють забезпечити більше калорій у невеликому об'ємі, а також мають консистенцію розсипчастого желе, що робить їх ідеальними для людей із дисфагією.
Резюме
Дисфагія — це медичний термін, що позначає механічне, функціональне, неврологічне або структурне порушення ковтання. Тривалі проблеми з ковтанням як твердої, так і рідкої їжі підвищують ризик, зокрема, аспіраційної пневмонії, недоїдання, дегідратації, поганого прогнозу і повинні бути предметом медичної консультації. Основою лікування є зміна харчування, концентрація рідкої їжі та змішування і подрібнення твердої їжі. Сосання льодяних кубиків, заморожених фруктів або жувальної гумки може допомогти. У разі неможливості отримати достатню кількість калорій із споживаної їжі може бути корисним введення препаратів з високою осмолярністю.
